産婦人科

7名の常勤産婦人科医（うち6名は日本産科婦人科学会専門医）と1名の非常勤医で365日通常産婦人科医療に加え、地域周産期医療センターとして産科救急および3次救命センターとして婦人科救急に対応しています。

正常妊娠・正常分娩に加えて、地域周産期医療センターとして合併症妊娠(糖尿病、高血圧、気管支喘息、甲状腺疾患など)・前置胎盤合併妊娠・子宮内胎児発育制限・産後大量出血など様々な疾患に対して必要に応じて各科(小児科NICU・内科・麻酔科・放射線科など）と連携し対応を行っています。

また助産師による外来指導・退院後電話訪問・乳房外来なども充実させ妊婦さんの要望に対応しています。

※当院では、助産師による母乳・育児相談外来も行っております。

子宮筋腫・卵巣嚢腫といった良性疾患に対しての手術・薬物療法から子宮頸癌、体癌・卵巣癌などの悪性疾患への手術・化学療法・放射線治療、急性腹症(子宮外妊娠・卵巣出血・卵巣嚢腫茎捻転など)、更年期障害(骨粗鬆症を含む)・内分泌疾患(月経不順・無月経・機能性出血など)不妊症(体外受精は行っていません)・予防医学として子宮頸がんワクチン投与と婦人科領域全般に女性特有の疾患に対して診療を行っています。手術が必要な方には、侵襲の少ない膣式手術・腹腔鏡下手術も積極的に施行しています。

婦人科での代表的ながんは、子宮にできる子宮がんと卵巣にできる卵巣がんです。さらに子宮がんは発生部位によって、子宮を支えている場所である子宮頸部に発生する子宮頸がんと、胎児を育てる場所である子宮体部に発生する子宮体がんとに分けられます。これらの婦人科がんはそれぞれ特徴が異なり、治療法も違います。ここでは、まず婦人科がんに共通のことがらについてお話をしてから、それぞれのがんについて見ていきましょう。

他のがんにも言えることですが、がんの治療法は大きく分けて局所治療と全身治療に分けられます。局所療法とは、その名のとおりねらった部位だけを治療する方法ですが、これには手術療法と放射線療法があてはまります。一方、全身療法とは、これもまた文字通りに全身を対象とした治療法で、抗がん剤を用います。そして抗がん剤による治療を化学療法といいます。手術や放射線の治療は強力ですけれどもあくまで限られた範囲のがんを攻撃する時にだけ威力を発揮するのです。がんが広範囲に拡がっているときのように手術で取りきれない場合には、化学療法が頼りです。婦人科では、これらの治療法を使い分けて、患者さんと医師・看護師・薬剤師などの職員とが力を合わせて癌と闘っていくわけです。

また、全ての治療には何らかの副作用があり得ます。しかし副作用が生じても体力や体の機能が回復する様に治療内容が計画されます。例えば、化学療法によって血液中の白血球の数が減少し感染症にかかりやすくなってしまうことがありますが、いろいろな薬剤を用いて回復するようにします。そしてちゃんと回復したことを確認してから次の治療が始まるのです。ところが、体の機能が回復しなければ、その治療はもうできません。このように化学療法も放射線療法も、副作用は出現するけれど、体の機能はいずれ元に戻るはずと想定された治療量と方法とが決められています。手術でも、安全性を重視して切除範囲が決められます。

婦人科臓器である子宮と卵巣は、女性にとって女性らしさを意識させる臓器であり、また子供を産み子孫を残す臓器であり、とても重要な役目を持っています。もし、患者さんがどうしても将来子供を産みたいと思ったり、病気が見つかった時に妊娠中だったりすれば、できるだけ子宮や卵巣を残す治療法を検討します。また、がんが初期の場合にも子宮や卵巣を残すように配慮しています。しかし、一方で高齢の患者さんやがんが拡がった進行がんの患者さんでは子宮や卵巣を全てとりのぞくことが望ましいこともしばしばです。特に進行がんの患者さんでは、子宮や卵巣の全摘出が必要となることがよくあります。こういった進行した婦人科がんの場合、子宮と卵巣は生きていくために必要な臓器ではありませんから、徹底的に治療しやすいという特徴があります。そこで、婦人科では手術・放射線・化学療法を組み合わせ、いろいろな方法で駆使して、そして患者さんの希望を考慮しながら治療をします。

さらに加えれば、このように患者さんの希望を考慮しながら治療をすることが大切だと考えていますので、患者さんに納得してもらえる治療をするようにしています。このため婦人科では原則として患者さんにがんであることは告知しています。実際、副作用や後遺症のあるような大手術・放射線・化学療法をすることは、患者さん御本人が病状を把握して治療内容を納得されておくことは必要です。こういった治療を支えるため、病棟の看護師による看護の方法の改善を繰り返し向上をめざしています。

それでは、以下にそれぞれの疾患について述べましょう。ただしあくまで一般的、標準的な内容です。それぞれの患者さんに特有の状態があるでしょうから、あてはまらないこともあるでしょう。疑問があれば、やはり主治医の先生から説明を受けるようにしてください。

また、理解を容易にするため、進行期分類などはあえて簡略化し、場合によってはかなり割愛したところもありますので、ご了承ください。

40才から50才にかけての患者さんが多いがんです。しかし、20才代でも70才代でも見られます。初期の子宮頸がんは全く症状がありません。定期的にがん検診をする管理方法が最もよいといえます。原則としては、年に1回か2回の検診が目安です。

少し、がんが進んだ場合には、出血が最もよくある症状です。痛みを伴うことはあまりありませんが、がんが広がってくると痛みが下腹部や腰部に出てきます。

子宮頸がんの原因のほとんどは、ヒトパピローマウイルス（human papiloma virus; HPV）であると言われています。このウイルスが子宮頸部の細胞には入り込みやすい性質をもっています。そしてこのウイルスが子宮頸部の細胞に入り込むと、細胞がどんどん増殖していくようになります。こうして子宮頸がんが発生すると考えられています。このウイルスは性交渉によって感染するとされています。ちなみに、男性から移ってくるウイルスではありますが、男性の性器にがんを発生されることはまず無いようです。

また、初めての性交渉が15才未満であるとか、愛煙家は子宮頸癌になりやすいという調査結果が出ています。

子宮頸がんが発生する前には、まず前がん病変というべき「異型上皮」という状態になります。つまり、正常状態から異型上皮になり、そして異型上皮から子宮頸がんになるのです。異型上皮は子宮頸部表面の細胞だけに異常が出現している状態です。異常とはいっても、がんにはなっていません。この異型上皮はがんとしては取り扱わないことになっています。

次に、異型上皮が進むとついに「上皮内がん」という初期の子宮頸がんになります。進行期0期と表現されることもあります。がん細胞が出来てしまっていますが、子宮頸部表面の細胞だけの異常です。からだの奥には入り込んではいません。

そして、がん細胞が頚部の表面にとどまらず、内部に入っていくと浸潤がんと呼ばれます。表面の拡がり具合も重要ですが、この入り込んでいく深さは特に重要な意味があります。顕微鏡で見て深さが5mm以上あるかどうかで、治療法が変わってきます。次に、がんの拡がりぐらいを意味する進行期について簡単に書きましょう。厳密にはもっと詳しく分類されますので、個々の患者さんは担当医の医師にお尋ねになるとよいでしょう。

さて、子宮頸がんの拡がりかたは、ほとんどリンパ管を通って転移するリンパ行性転移を示します。しかし子宮頸がんの進行期分類にはリンパ節転移の項目はありません。なお、静脈に入って転移する血行性転移という経路もありますが、まれです。

まず、普通の子宮頸癌検診というのは、内診の時に子宮膣部という子宮の出入り口の表面の粘膜を綿棒でこすり取ります。この操作はほとんど10秒以内に終了します。なお、この検査は集団検診や人間ドックでする婦人科癌検診と同じです。さてこの綿棒に付いたバラバラの細胞をすぐにガラス板にこすりつけ、特別な染色をします。特別な資格を持つ細胞診査士や病理医師が顕微鏡で見て、がんの可能性があるのかどうかを診断します。この検査を細胞診検査といいます。

この細胞診と、前に話した進行期とを混同しないように気をつけましょう。細胞診はあくまでがん細胞があるかどうかを見ていますし、進行期はがんが確定した後にがんの拡がり具合を見ています。

細胞診が正常でなければ、子宮膣部を拡大鏡で見て詳しく観察し、もっとも異常が強いと思われる部分を探し、その部位の組織をマッチの頭の大きさほど採取します。採取自体は一瞬で終わります。これを病理医師が診断し、がんかどうかの最終診断をします。これを組織診といいます。

がんがあると組織診で判断された場合、こんどは頚部への深さの拡がり具合を調べることになります。先ほど話したように、特に初期がんの場合5mm以上の深さがあるのかないのかを知ることが重要な情報です。このためには、子宮頸部を大きく切り取ってさらに組織診をしなければなりません。入院していただき、麻酔してから子宮頸部を円錐型に切除します。それでこの術式を子宮膣部円錐切除術といいます。当院では、術後の出血が少なくまた手術が短時間で終了するように超音波メスかレーザーメスを用いて切除しています。そして得られた病理結果により、深さと表面の長さの最終的な診断ができます。

なお、肉眼的に明らかながんが観察される場合、つまり明らかに5mm以上の深さをもっていることが診察でわかる場合には、子宮膣部円錐切除術は省略されます。

骨盤の骨に到達しているかどうかは、医師が肛門から指で診察して診断する方法がとられます。これを直腸診といいます。

さらなる病変の拡がりを調べるためにはいろいろな検査が必要です。膀胱粘膜への浸潤をみるためには膀胱鏡、水腎症の有無をみるためには腎臓からの尿の排泄の写真、リンパ節への転移を見るためにはX腺CT検査、肺への転移を見るためには胸部写真などをします。さらに病変部の縦・横方向の断面を見ることができ、直接病変部の評価ができるMRI検査もしています。

腫瘍マーカーと呼ばれる血中の数種類の物質を測定することがあります。採血するだけです。腫瘍マーカーは何十種類もありますが、その中で子宮頸がんに関連が高いといわれている物質の血中濃度を測定します。悪性でなくても異常値を示すことがあるので、医師による総合的な判断により、数値の意味を考えなければなりません。例えば、最もよく利用される子宮頸癌の腫瘍マーカーに「SCC抗原」という名前の物質がありますが、この物質は炎症でも異常値を示すことがよくあります。

また治療前に高値だった場合、手術にしろ放射線にしろ化学療法にしろ治療効果があればこの値は低下していきます。つまり治療効果の程度を推測するための目安として利用できることがあります。

子宮頸がんの治療内容は、治療前に決定された進行期によって決まります。

0期（上皮内がん）
将来妊娠を希望される患者さんには円錐切除術をするだけにとどめます。子宮膣部円錐切除術だけならば子宮体部を残したままですから、妊娠が可能です。ただし子宮膣部円錐切除術の病理結果で、I 期以上の病変が見つかった場合はその程度により追加治療として子宮全摘を含めた治療が必要なことがあります。ただし妊娠を希望されたため、厳重な経過観察を続けることで子宮膣部円錐切除術だけで再発無く日常生活を送っている患者さんもいます。

Ia期（頚部の浸潤が5mm未満）
将来妊娠を希望される患者さんには円錐切除術をするだけにとどめます。しかし、妊娠を希望されない患者さんの場合には、より完全な治癒を目指して子宮を摘出します。このときの手術方法は子宮筋腫などの良性疾患での子宮摘出方法と同じです。腹式単純子宮全摘術といいます。この手術であれば日常生活に支障がでるような後遺症はまずありません。

Ib期（頚部の浸潤が5mm以上）、および II期
がんの塊は手術で切除できる範囲内にある状態です。したがってまず手術が基本です。しかし、骨盤壁のすぐ傍で切断するよう周辺を含めて子宮を卵巣と卵管を含めて摘出する必要があります。また、骨盤のリンパ節にも拡がっていることがしばしばあるため、この骨盤リンパ節も摘出します。この術式を広汎性子宮全摘術といいます。この手術は残念ながらある程度の後遺症や副作用がでることがあります。手術による出血のために輸血や特定生物由来製剤（蛋白質などのことです）の投与が必要となったり、排尿障害やリンパ浮腫などが出現することがあります。当院では最近は手術方法を改善し、こういった後遺症を減らすことができるようになりました。

病変が切除できたとはいえそれはあくまで肉眼的な話です。顕微鏡レベルでの転移はわかりません。これを放っておくといずれ再発するであろうことが推察されます。そこで、特にII 期の場合は術後に骨盤部に体外から放射線照射をしています。これは毎日少しずつ行い通常は25回に分けています。月から金まで週5回するので5週間かかります。白血球減少や下痢や下血などがおきることがあります。なおIb期とII期と共に、膣断端部に集中的に放射線の追加照射をしています。この照射のための装置は特殊なため、膣断端部については大学病院と連携して治療をしています。

III期
放射線による治療をします。まず骨盤部に体外から放射線照射をしています。これは前述と同じく毎日少しずつ行い通常は25回に分けています。月から金まで週5回するので5週間かかります。白血球減少や下痢や下血などがおきることがあります。

病変部の近くから放射線を集中的に照射するため、子宮腔内照射と呼ばれる方法を用います。この子宮腔内照射は通常3から4回に分割します。この照射のための装置は特殊なため、子宮腔内照射については大学病院と連携して治療をしています。

場合によっては、まず抗癌剤による化学療法を通常2から3ヶ月投与して病変部を小さくしておき、ついで広汎性子宮全摘術をするという治療法を選択することがあります。この方法はネオアジュバント化学療法と呼ばれ、時に有効です。ただし、化学療法が効くことが前提です。もし効かなければ放射線治療開始が2から3ヶ月遅れることになります。前もって効果が予測できればいいのですが、そのためのよい検査方法はありません。将来、確実に有効な化学療法が開発されればIII期の治療は変わってくるかもしれません。

IV期
広い範囲にがんが拡がっています。手術も放射線もいくら頑張っても局所療法なので完全な治癒は望めません。したがって全身療法である化学療法が原則です。白血球減少や脱毛や嘔吐など副作用があります。場合によっては局所療法も補助的に用いられることがあります。

当院における予後

50才から60才にかけての患者さんが多いがんです。初期の子宮体がんは全く症状がありません。子宮体がんでは出血が最もよくみられる症状です。閉経後の出血がみられた場合は、必ず検査をしてがんかどうかを調べる必要があります。ただ、出血があるからといっても老人性膣炎などの良性疾患のことが多いですから、むやみに恐れる必要はありません。痛みを伴うことはあまりありませんが、がんが広がってくると痛みが下腹部や腰部に出てきます。 定期的ながん検診が最もよい早期発見の方法といえます。特に閉経後に注意が必要です。原則としては、年に1回か2回の検診が目安です。

子宮体がんの原因はよくわかっていません。しかし主に卵巣からでるエストロゲンというホルモンが刺激するようです。エストロゲンが持続的に子宮内膜に働くとがん化することに関連があるようです。なお、子宮体がんは子宮内膜がんともいわれます。また、近年明らかに増加しています。

エストロゲンは卵巣以外にも、体の脂肪の中にある脂肪細胞で産生されます。したがって肥満傾向のある方はやせている方に比べると、エストロゲンがいつも多めです。ですから子宮体がんは肥満の方に多いのです。それから、高血圧や糖尿病状態にも関連が認められています。

また、卵巣から出るプロゲステロンというホルモンはエストロゲンとバランスをとってエストロゲンの働きを抑えるような作用があります。ところが閉経になるとプロゲステロンが無くなりますので、体の中の女性ホルモンは脂肪細胞で産生されるエストロゲンになってしまいます。ですから、閉経後に子宮体がんは生じやすくなります。

なお、子宮頸がんとは異なりウイルスは関与していないようです。それから分娩したことがない方は子宮体がんにはなりやすいといわれています。

「子宮体癌の術後進行期分類」

原則として、術後に進行期が決定されます。

さて、子宮体がんの拡がりかたには、以下の3通りがあります。

このような3通りの拡がりかたをふまえて進行期分類が作成されています。

まず、普通の子宮体癌検診というのは、内診の時に外子宮口という子宮の出入り口から細長い採取用の器具を子宮腔内に挿入し、子宮内膜表面の粘膜をこすり取ります。子宮口の広さや、子宮体部の位置の影響で検査の時に痛みを感じることがあります。なお、この検査は集団検診や人間ドックでの通常の婦人科がん検診とは違います。ちゃんと病院を受診して検査を受ける必要があります。この検査のときには、たまに痛みを感じることがあったり、検査の数日後に出血したりすることがあります。さてこの器具に付いたバラバラの細胞をすぐにガラス板にこすりつけ、特別な染色をします。特別な資格を持つ細胞診査士や病理医師が顕微鏡で見て、がんの可能性があるのかどうかを診断します。この検査を細胞診検査といいます。

細胞診が異常であった場合は、次に子宮鏡検査をします。子宮の内腔に内視鏡を挿入し病変部を観察します。当院ではファイバースコープを用いています。これにて病変部の表面の状態を見ることが出来ます。

続いて組織検査をします。麻酔をして、子宮体部から組織を少し掻き出して内膜を採取します。これを組織検査といいます。これによりがんかどうかが確定します。

さらなる病変の拡がりを調べるためにはいろいろな検査が必要です。リンパ節への転移を見るためにはX腺CT検査、肺への転移を見るためには胸部写真などをします。さらに病変部の縦・横方向の断面を見ることができ、子宮筋層への浸潤の程度や頚部への浸潤の有無を評価ができるMRI検査もします。

さらには進行期の項目を見ていただければわかるように、がん細胞が腹水の中に認められるかどうかを調べなければなりません。子宮体がんの進行期は手術後に決定されます。もっとも何らかの理由で手術ができない患者さんの場合には、別に臨床進行期分類があるのですがここでは省略します。さて、このように手術は治療でもありますが、同時に進行期を決定する検査の意味ももっています。

腫瘍マーカーと呼ばれる血中の数種類の物質を測定します。採血するだけです。腫瘍マーカーは何十種類もありますが、その中で子宮体がんに関連が比較的高いといわれている物質の血中濃度を測定します。ただし、悪性でなくても異常値を示すことがあるので注意が必要です。医師による総合的な判断により、悪性がどうかを考えなければなりません。特に子宮体癌ではあまり優れた腫瘍マーカーはありません。例えば、最もよく利用される子宮体がんの腫瘍マーカーに「CA-125」という名前の物質がありますが、この物質は月経痛がひどくなる病気の子宮内膜症という良性の病気でも異常値を示すことがよくあります。

また、治療前に高値だった場合は、手術にしろ化学療法にしろ治療効果があればこの値は低下していきます。つまり治療効果の程度を推測するための目安として利用できることがあります。

子宮体がんの治療は、原則としてまず手術から始まります。手術をして術後進行期分類を決定し、それに応じて術後の追加治療をしていく、というのが基本的な考え方です。化学療法も効果がある薬が開発されてきていますが、子宮体癌では手術でがんを摘出することがとても重要です。

基本的な術式が概ね決まっています。まず子宮摘出の方法については、子宮頸部にまで病変が及んでいると言えるかどうかで異なります。多くの場合は子宮頸部には病変がないと術前に推定されるのですが、そうすると子宮筋腫などの良性疾患での子宮摘出方法と同じです。これを腹式単純子宮全摘術といいます。この手術であれば日常生活に支障がでるような後遺症はまずありません。ところが、子宮頸部に病変があると推定される場合には、子宮頸がんに準じて広汎性子宮全摘術を行います。子宮頸がんの手術の場合と同じように残念ながらある程度の後遺症や副作用がでることがあります。手術による出血のために輸血や特定生物由来製剤（蛋白質などのことです）の投与が必要となったり、排尿障害やリンパ浮腫などが出現することがあります。当院では最近は手術方法を改善し、こういった後遺症を減らすことができるようになりました。

次に卵巣と卵管は、時に転移が見られますから切除することが原則です。これを附属器摘出術といいます。さらに骨盤部と大動脈のリンパ節を原則的に郭清する必要があります。ただしリンパ節郭清については子宮摘出直後に子宮体部を切開し、筋層浸潤が1/2を越えるかどうかを調べます。1/2を越える時には骨盤部と大動脈周囲のリンパ節を郭清することになります。また筋層に浸潤がなければリンパ節の郭清はしていません。

基本術式

子宮全摘術＋附属器摘出術＋骨盤および大動脈リンパ節郭清術＋大網切除術
例外・・・Ia期
この場合は、術前に組織診やMRI検査で、Ia 期であることが術前にほぼ確定しています。リンパ節をとることはありません。つまり子宮全摘術＋附属器摘出術が術式です。

術後の治療

Ia期
子宮全摘術＋附属器摘出術だけです。追加治療はありません。
Ib期
この場合は状況により追加治療をする場合もしない場合もあります。
Ic期以上
化学療法をします。状況によりますが3コースから6コースをすることが一般的です。腫瘍マーカーや残存腫瘍がある場合は、それらが正常域にはいってから追加で3コースすることを原則としています。化学療法での「1コース」というのは1回分の治療のことで、3から4週間かかります。1コースにおいては抗がん剤の投与は1日だけで、後の日々は副作用からの回復を待つ期間です。最近では1コースの抗がん剤の量を3回に分割し、同じ曜日だけに3週にわたって投与することも行なっています。この方法では1回あたりの副作用が少ないので、外来や短期入院（1～3日間）での化学療法ができるようになっています。つまり3週間は毎週1日ずつ抗癌剤を投与しますが、術後に落ち着いたら自宅から通院しながら化学療法を受けていただけます。ずっと入院し続ける必要はありません。入院であっても外来通院であっても、術後約3ヶ月から6ヶ月の加療となります。
現在は、「パクリタキセル＋カルボプラチン」（＋アドリアマイシン）（商品名「タキソール、パラプラチン」ピノルビン）、あるいは「ドセタキセル＋カルボプラチン」（＋アドリアマイシン）（商品名「タキソテール、パラプラチン」、ピノルビン）を第1選択としています。薬剤により多少の違いはありますが、主な副作用としては、白血球減少、貧血、血小板減少、脱毛、指のしびれ、むくみ、心・腎・肝障害、アレルギーなどがあります。